尿毒症性胸膜炎 まとめ

過去に当院で行われた局所麻酔下胸腔鏡施行例を見直していたところ、除外診断的にこの疾患と診断された症例が意外に多いことが判明しました。疾患名を聞くと、ああそうか、となんとなく理解したような気になりますが、知っているようで知らない疾患だったので、簡単にまとめておこうと思います。

尿毒症性胸膜炎　Uremic Pleuritis

疫学：

・長期透析患者の3.2-16%にみられる。

機序：

・尿毒症に伴う凝固因子、血小板、血管壁などの機能障害

・リンや尿毒素物質などの小分子毒素

・免疫複合体の沈着による炎症で胸膜の血管透過性亢進

・透析に伴う抗凝固薬使用による胸膜の易出血性　

　などが考えられているが不明な点も多い。

検査・診断：

・診断基準はなく、除外診断。
特に透析患者においては、結核の除外は重要。

・慢性腎不全のいずれの病期においても生じうる。

・胸水の性状は、肉眼的には淡血性～血性で、滲出性胸水。

・胸腔鏡検査では、肉眼的に臓側・壁側胸膜の白色胸膜肥厚、フィブリン増生を認める。

・病理組織像は、線維素性胸膜炎。

治療：

・透析条件を厳しく設定すると胸水コントロールが図れたという報告と特に効果がなかったという報告と両者ある。

・一般的には、体液量の調整をしっかり行い、かつ、胸水の穿刺排液を行うことで80%の患者は良好な予後が得られる。また、透析中の抗凝固薬の変更(ヘパリン→メシル酸ナファモスタット)を行った症例や胸膜癒着術を施行した症例もある。

・ただし、胸水が貯留して長期経過すると、胸水ドレナージしても肺の再膨張が得られず再貯留する。

・難治性の場合、ステロイドが奏功したとする報告も。(ステロイドが胸膜の炎症を改善させ、血管透過性が改善し胸水が循環血漿中に移行した)　他には、胸膜剝皮術が奏功したという報告もある。

肺エコー 用語集

近年、注目を集めている肺エコー。当科でも使用しているのですが、今ひとつ用語が頭に定着しないので、個人的な備忘録を兼ねてまとめてみました。

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A-line：プローブと胸膜の間で反響したエコーが映し出された多重反射像。やせている患者では正常肺でも見られる。しかし気胸患者の場合、プローブと空気との反射が起こりより顕著に見られる。また肺気腫、喘息など過膨張となる疾患で描出されることがある。

B-line：臓側胸膜から縦に放射状に延びて深部まで届くアーチファクト。健常者でも1画面に1本程度は認めることがあり、3本以上あれば病的。肺実質に水分を多く含む肺水腫で見られる。

comet tail：胸膜ラインから内側に延びるアーチファクト。

lung sliding：Bモードで臓側胸膜が呼吸運動で動く様子。正常の場合に観察される。臓側胸膜の動きはcomet tailを目安にすると観察し易い。

seashore sign：lung slidingの様子をMモードで観察した際に、胸膜以下は粗い均一なノイズが入ったように見える。

lung pulse：心拍が胸膜に伝わり、心拍に同調して胸膜が小さく水平方向に振動している様子。正常の場合に観察される。lung slidingがあると分かりづらいため、呼吸を一時的に止めてもらうと見やすくなる。

pleural sign：胸膜から発生する3つのサイン(lung pulse、lung sliding、B-line)をまとめてこう呼ぶ。pleural signがあれば気胸は否定的。

lung point：正常肺と気胸背の境目。気胸の範囲の推定に使える。

stratosphere sign (barcode sign)：Mモードで見えるはずのseashore signが見えず、バーコード状の横線だけが見えること。気胸の存在を示唆。

参考文献：「こんなに役立つ肺エコー」メディカルビュー社

EWS中の新しい試み～トパーズを用いた定量的バルーンテスト

EWSの話題はこのブログ内でも何度か取り上げていますが、EWS施行中の課題として、責任気管支の同定方法である、バルーンテスト(バルーン閉塞試験)の精度が低いことが挙げられます。

バルーンテストとは、関与が疑われる気管支を葉気管支→区域支→亜区域支の順にバルーンで約15～20秒間閉塞し、気漏が消失もしくは著減した気管支を責任気管支と同定する方法のことを指します。これにて責任気管支が同定出来る症例は約半数とされており、判別が困難な場合は、CT画像からの推定責任気管支をえいやっとEWSで充填してしまうしかないのが現状です。

同定が難しい理由として、
① 気漏を生じる責任気管支が1つでない
 　(同一葉内に側副路を介した他の関与気管支が複数ある)
② 葉間胸膜をまたいで側副換気が存在している症例がある
③ 従来型の三連ボトルシステム持続吸引器だと気漏の程度を主観的にしか判断出来ない

①が大多数、②は稀と思いますが、これらに関しては、例えば、EWSを1－2区域に充填し、その後、再度バルーンテストを追加することで、側副路を同定出来、気漏の減少を得られる可能性があります。(つまりめげない気持ちとしつこさが重要です)

③については、医療機器の問題なので、なんとかなりそうです。
そこで、近年、特に呼吸器外科領域で使用が広まっているデジタルモニタリング式持続吸引器(Thopaz^TM：トパーズ)をバルーンテストで使用してみました。

Medela社の製品ホームページより抜粋

たかが気胸、されど気胸 〜再膨張性肺水腫は防げるか？〜

ある再膨張性肺水腫の患者さんとの出会いから、今更ですが気胸のマネジメントについて、少し踏み込んでまとめて見ました。

Common diseaseでありながら、各施設により治療方針が異なることも多いですので、まずはガイドラインをざっと、おさらい ↓  

気胸のガイドライン

3つあります。

・ACCPによるガイドライン(Chest 2001)

・日本気胸・嚢胞性肺疾患学会によるガイドライン(2009年)

・BTSによるガイドライン(Thorax 2010)

面白いことに、各ガイドラインごとに重症度の評価基準が異なっています。