口すぼめ呼吸 のエビデンス

こんなことをやっている場合ではないのですが(ERSの抄録締め切りが…)、ついつい気になって調べてみました。意外と奥が深いのですね。

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COPDでは、肺胞の過膨張と肺弾性の低下により、呼気時の気道閉塞とそれによるair trappingが生じています。口すぼめ呼吸は、呼気流速の減速と陽圧効果により、気道虚脱を防止することが出来ます。原始的ですが、簡便ですぐにでも試せる方法ですので、労作時の呼吸困難を訴えるCOPD患者さんには、是非ともマスターしてもらいたい呼吸法の一つです。日常の動作と同調して口すぼめ呼吸が自然に行えるようになるとよいですね。たまに、こちらが指導する前に自然に身につけておられる患者さんもいて、おぉ！と感心することもありますね。

ちなみに、英語では、「pursed-lips breathing: PLB」と言うようです。

ところで、上述したように口すぼめ呼吸で陽圧効果がある(auto-PEEPがかかる)と言われていますが、具体的にどれくらいの効果が得られるのでしょうか？

「マクギーの身体診断学」にちゃんと書かれていました。

「口唇内外の圧格差 2-4cmH₂O程度 がかかることで、呼気時の気道虚脱の減少につながる」

その結果、呼気終末の残気量が減り、さらに

1回換気量の増加：250ml程度から800mlへ
呼吸回数の減少：約20/minから12-15/minへ 最大40％程度
PCO₂の減少：5％程度
SpO₂の増加：3％程度

このように、各種パラメーターの改善につながります。

参照）
Chest 1992;101:75-78
Am Rev Respir Dis 1966;93:100-106
J Appl Pysiol 1970;28:784-789

non-resolving pulmonary cavity

2017.1.14
東海呼吸器感染症研究会に参加。

テーマは「non-resolving pneumonia」
今回我々が発表した症例は、言うならば「non-resolving pulmonary cavity」

pulmonary cavityの鑑別を挙げてみる。頻度順に悪性腫瘍、結核、肺化膿症、血管炎…。
多くの場合、鑑別は簡単だ。

ところが、

感染症と悪性腫瘍の鑑別は難しい、とも言える。
殊に肺の孤立性病変に関しては迷うことはしばしばある。

「癌だと思ったら、感染症だった」、これならむしろありがたい。外科的切除したら真菌症や抗酸菌症だったというのはあり得る話。でも、逆ならちょっとややこしい。

感染症だと思って治療し始めたけど抗菌薬が効かない。起炎菌が掴めてなくて抗菌薬不応の時の鑑別なんて山ほどある。だから内科医はツライ。定着菌やコンタミネーションに振り回された挙句、生検しても診断につながる手掛かりがなくて、でもやっぱりまた生検したら、結果的に癌だった。組織診は偽陰性になり得る。けれども組織診がすべてだ。これがTissue is the issueってやつね、となる。

今、自分たちに出来るベストを尽くしても診断に至らない時に、さらにもう一歩踏み込んだり、違ったアプローチを考えなくちゃならない。冷静な分析と粘り強さ、決断力が必要とされるのだ。臨床家といえど一人では迷いが生じる。だから一から客観的に見直してみんなで知恵を絞るカンファレンスは必要なんだなとも思った。

似たような境遇のcaseがここにも... ↓
「A pulmonary abscess, beware of lung cancer!」 Respiratory Medicine CME 2011;4(4):157-159　

ペムブロリズマブ承認

今年最後のブログ更新となります。

肺癌の話題にはことかかない一年でありました。

特に、この秋冬は、コペンハーゲンのESMO、次いでウイーンのWCLC、そして博多で肺癌学会と、世界各地で盛り上がりました。

この分野の話題は、免疫療法とEGFR-TKIの一色でした。

(世間では、新薬高騰の話題一色であったとも言えます)

肺癌学会開催中の12月19日にペムブロリズマブが保険承認されたというタイムリーなニュースもありましたね。臨床の現場で使用出来るようになるにはもう少し先ですが、なんと先日発刊された肺癌診療ガイドライン2016には、ちゃっかり記載されていました。

大阪びまん肺フォーラムと若手のためのびまん肺

めっきり寒くなって、もう師走ですね～。今年も残すところあとわずか。この時期に毎年開催されているのが、大阪びまん性肺疾患フォーラムです。今年は、この世界の大御所中の大御所、Mayo ClinicのThomas Colby先生を迎えて、「やっぱりUIP」のタイトルで開催されました。また、その翌日に、3年前から開催されている若手のためのびまん性肺勉強会も開催され、症例検討会の座長もしてきました。

一歩先のCOPDケア

少し固い内容が続いたので、看護師さんつながりで、本の紹介です。














今年10月に発売された「一歩先のCOPDケア」。ケアリハ学会の書籍販売コーナーでも大きく取り上げられていました。

ここにも、NPPVにおけるナースのサポートの仕方が書かれていますね。患者さんのやる気を引き出すコツ(褒め方)、とっても参考になります。

また、増悪入院、そして日常へと戻っていく患者さんのライフサイクルにおいて看護師としてどう寄り添い、何が出来るかを教えてくれる一冊です。

実は、当院のRSTもラウンドの中継形式で登場しています。

一歩も二歩も先に進みたい方、ぜひ手に取って見てみてください。

NPPV管理のポイント～MDRPUと精神的ケア～

12月3日に名古屋 ミッドランドスクエアで急性期NPPV研究会が開催されました。

当院からは慢性呼吸器疾患認定看護師の斉藤さんに看護師の立場から、他職種へ伝えたいメッセージとして、NPPV管理のポイントを2点 発表してもらいました。発表内容に加えて、同じRSTのメンバーとして私なりのコメントを交えつつ紹介したいと思います。

1つは、MDRPUについて。医療関連機器圧迫創傷のことですね。

一般病院では、ギプス シーネ、弾性ストッキング、気管内チューブについで第4位だそうです。

当院のNPPV装着期間は平均6日程度なので全員に必要という訳ではなさそうですが、褥瘡の出来やすいリスクを評価し、必要とあらば早めに使用した方が良さそうですね。当院では、被覆材はメピレックス トランスファー(メンリッケヘルスケア社)を使用しています。本来はジクジクした創部に使用し浸出液の管理をし易くするのが目的の製品ですが、ソフトシリコン素材で、柔らかく、しかも薄くて凹凸のある部分にも馴染み易く、繰り返し使用出来るため、重宝しております。　

しかし、被覆材だけでなく、サイズや用途に応じたマスク選びも大切です。そのためには、複数種類のマスクを用意しておく必要があります。そこで、今回紹介したいのが、2016年3月から 登場したアマラビューマスク(Philips社)です。当院では最近、頻繁に使用しています。フルフェイスマスクですが、額のアームがなく

「ビュー」という名の通り視界を遮らないし(マスクをつけたまま眼鏡もかけれますので視力の悪い患者さんのせん妄防止につながるのではないかと密かに期待しています)、 シリコンですが、鼻梁に当たらないので鼻根・鼻梁に褥瘡も出来ません。当院ではもともと、シリコン素材の従来型のフルフェイスマスクで装着開始してフィッティングが悪い、あるいは発赤が出来るようであれば、ジェル素材に変更していたのですが、もしかしたら、アマラビューさえあれば、これが第一選択でもいいのではないか思ってしまうほどです。ただしこれまでのマスクよりも値段が張るので使用順序についてはもう少し検討が必要と考えています。

メピレックス トランスファー　　　                                    アマラビュー フルフェイスマスク                

再発小細胞癌を学ぶ

先日、東海地域の若手のための肺癌勉強会 LUCINA(Lung Cancer Investigator's Network in Tokai)に行ってまいりました。第４回目の今回から岐阜も仲間にいれていただけたようで何よりです。

事前に症例が提示されておりプレゼンターが各自の考えを提示するという形式の勉強会ですが、今回のテーマは再発小細胞癌のレジメン(sensitive relapseの2nd line)について。

そしてありがたいことにプレゼンターを仰せつかりまして、やむなく？小細胞癌のレジメンについて勉強することとなりました。