WHO 新型コロナウイルスに関する調査報告書 ~ Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) ~

Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019
(COVID-19) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　16-24 February 2020

現在、新型コロナウイルス(COVID-19)による世界的な感染が拡大する中、最初に感染発症した中国のNRS(National Reporting System)によると、中国国内の感染者数は1月10から22日までは急増したものの、23-27日の間にプラトーに達しその後は減少に転じ収束に向かっているとされます。今回、中国国内のCOVID-19のアウトブレイクの現状と封じ込め措置の過程について記された調査報告書がWHOと共同で作成、公開されました。(https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf) 現在進行形のアウトブレイクへの対応の理解を深めること、また、感染が確認されていない地域が今後に備えておくべき知識の共有などが主の目的ではありますが、最前線の医療現場で働く我々にも参考になるCOVID-19感染の臨床像についての記載がありましたので、抜粋・要約してお伝えします。(なお原文は全部で40ページあり、かなり読みごたえのあるものですが、ぜひ一度目を通していただくことをお勧めします。)                                           

以下はすべて2020/2/20時点における中国国内の統計データです。

■疫学：

検査による確定診断例：55924例  年齢中央値 51歳(生後2日-100歳)

ヒト-ヒト感染は主に家族間で生じている。クラスター発生の約8割が家族内感染である。

■感染経路：

飛沫、接触感染。特定の医療行為によるエアロゾル感染があり得る。糞便中にもウイルスが確認された例もあり、主要な感染ルートでないにせよ糞口感染の可能性も念頭に置く。(糞便内には、30%の人で発症5日目ごろよりウイルスRNAが検出されはじめ、中等症例では4-5週間まで持続するともいわれる。)

■症状：

COVID-19の症状は非特異的。無症状から重症肺炎を発症するもの、死に至るものまで様々。典型的な症状を挙げると、発熱(87.9%)、乾性咳嗽(67.7%)、倦怠感(38.1％)、喀痰(33.4%)、息切れ(18.6%)、咽頭痛(13.9%)、頭痛(13.6%)、筋肉痛・関節痛(14.8%)、悪寒(11.4%)、嘔気・嘔吐(5.0%)、鼻閉(4.8%)、下痢(3.7%)、喀血(0.9%)、結膜充血(0.8%)。

感染後、軽度の気道症状や発熱を呈するまでに5-6日かかる。(潜伏期間の中央値は5-6日。最短で1日、最大で14日)。

■重症化の割合と死亡率について：

	全体	小児(19歳以下) (全体の約2.4%を占める)
軽症/中等症 mild/moderate (軽度の肺炎も含む)	80%	97.3%
重症 severe (呼吸数30回/分以上 or SpO2≦93% or P/F<300mmHg and/or 24-48hr以内に陰影が肺野の50%以上に及ぶ)	13.8%	2.5%
重篤 critical (人工呼吸管理を要する呼吸不全、敗血症性ショックand/or 多臓器不全)	6.1%	0.2%

※無症候性の感染について報告はされているが、真の無症候例は稀であり、多くの場合は何らかの症状を呈するのではないかとされている。

重症化の危険因子：
60歳以上、基礎疾患あり(高血圧、糖尿病、心血管疾患、慢性呼吸器疾患、悪性腫瘍など)

粗死亡率(Crude fatality ratio; CFR)：

3.8%(＝2114例/55924例)　　
アウトブレイク初期には高かったが時間がたつにつれ低下傾向にある

地域別→武漢では5.8%、武漢以外の中国国内では0.7%

　年齢別→80歳以上 21.9%

　男女別→男性4.7%、女性2.8%

　基礎疾患別→基礎疾患なし 1.3%  心血管疾患あり 13.2%、糖尿病あり 9.2%、高血圧あり 8.4%、
  慢性呼吸器疾患あり 8.0%、悪性腫瘍あり 7.6%

                                     

■臨床経過：

発症から診断確定までは、中央値12日。

軽症例では、発症からおよそ2週間で回復。

重症以上では、発症から約1週間で低酸素血症などの重症化の兆候を呈する。
   発症から3-6週間で回復。
  (死亡例の場合、発症から死の転帰を辿るまでに2-8週間)

注：本文Figure5を抜粋
 　  図内の各矢印の太さは、患者の割合を示しています↑

2020/2/20時点で、24%が回復

(回復の定義：3日以上の解熱、症状改善、陰影改善、24hr以上あけて2回PCR陰性確認)。

広東省では、重症例のうち26.4%が退院し、46.4%が軽度の症状を有するが軽症の肺炎に

再分類され回復過程にある。

■検査について：

RT-PCR検査を行う上で知っておきたいこと：

COVID-19ウイルスは、気道(上・下気道)、糞便、血液検体より検出される。発症の1-2日

前から上気道で検知できるようになり、中等症例では7-12日持続、重症例では2週間まで

続く。

アフィニトール ～カルチノイドの治療薬～ まとめ

まずは肺癌の組織分類からおさらいしましょう。
WHO分類によると、腺癌、扁平上皮癌、神経内分泌腫瘍、大細胞癌の4つに分類されます。さらに、神経内分泌腫瘍(NET; neuroendocrine tumor)は、well-differentiated (low grade to intermediate grade) subgroup であるカルチノイドと、poorly differentiated subgroup (high grade) である神経内分泌癌(NEC; neuroendocrine carcinoma、小細胞癌・LCNEC)に分けられます。カルチノイドはさらに定型と異型に分けられます。

カルチノイドは全肺癌数の約1%であり、とても稀ですが、米国の疫学調査によると、肺によらず全身諸臓器のNETは増加傾向のようです(Dasari A, et al. JAMA Oncol. 2017;3:1335-1342)。

ところで、カルチノイドといえば、カルチノイド症候群が有名ですが、肺原発の場合は、90%以上が非機能性、つまり、ホルモン産生性はありません。

膵・消化管の機能性のNETに対しては、ソマトスタチンアナログの有効性が示されていますが、前述したように、肺原発のカルチノイドは非機能性が多く、切除不能な肺カルチノイドに対する有効な治療法はこれまでありませんでした。

しかし、RADIANT-4試験(Yao JC, et al. Lancet. 2016;387:968-977)で、primary endpointであるPFS中央値の有意な延長効果(エベロリムス群 11.01ヵ月 vs プラセボ群 3.91ヵ月,  HR 0.48 95%CI; 0.35-0.67; p<0.001)が示され、2016年8月より、カルチノイドに対してアフィニトール®(エベロリムス)が適応となりました。(注釈 ※1, 2)

※1：ちなみに、RADIANT-4試験におけるsecondary endpointの結果で、ORR(CR+PR)=2.0%、DCR(CR+PR+SD)=82.4%　　…ほとんどがSDなのですね。

※2：アフィニトール自体は、既に膵NETに対する有効性が示されており(RADIANT-3試験, Yao JC, et al. N Engl J Med. 2011;364-514-523)、本邦では、2011年12月より膵NETに対して適応となっていました。


アフィニトール®は、mTOR活性を阻害することで、細胞の分裂・増殖を抑制し抗腫瘍効果を発揮します。また、血管新生を抑制し、血管内皮細胞の増殖を阻害する間接的な作用も有しているようです。

副作用は、mTOR阻害剤に特徴的な口内炎(62.9%)、下痢(31.2%)、感染症(29.2%)、間質性肺炎(15.8%) 、高血糖(10.4%)などがありますが、いずれも重篤ものは少なく綿密なフォローによりコントロールされうるものと考えます。最も頻度の多い口内炎については、口腔ケアを行うことで重症化を防ぐことが出来るとされます。

肺放線菌症の画像所見 まとめ

過去の症例を振り返っていたら、歯性感染から血行性にseptic emboliを生じた(かもしれない)放線菌症の症例を見つけたので少し勉強してみました。

ちなみに、通常、肺放線菌症は口腔内のActinomyces を誤嚥することにより発症するとされ、下葉に多いと言われています。ただし、下葉以外の部位の報告もあり、中には、今回の症例のようにseptic emboliの関与が疑われる症例もあります。

放線菌の一般論については省略し、ここでは画像所見についてまとめてみます。

■特徴的な画像所見：

・mass like shadow
          辺縁明瞭な円形陰影および類円形の陰影
          肺悪性腫瘍との鑑別が問題となる
・air space consolidation
・central low attenuation area(LAA)
　　 縦隔条件で確認する
 　　上記のmass like shadow、consolidationどちらかに関わらず認められる
　　 1つの陰影内に複数個認めることもある
・陰影内部もしくは隣接した気管支・細気管支拡張
 　　cerntral LAAに連続して認めることが多い
・隣接する胸膜肥厚
・葉間を超えた浸潤

■画像と病理との対比

mass like shadow とconsolidationは、気道周囲の肉芽組織と炎症細胞浸潤を反映し、central LAAは、放線菌の菌塊を含む膿瘍に相当する。また、気管支・細気管支拡張は、菌塊によるair-trappingによって中枢側の気管支拡張が生じた結果と考えられる。(日呼吸会誌 2003;41(8):514-521、感染症会誌 2005;79(2):111-116)

■経時的変化について

central LAAと気管支・細気管支拡張像はごく初期には出現せず、一定期間進行した病気で出現する可能性がある(日呼吸会誌 2003;41(8):514-521)とされます。上記のようにこれらが菌塊を反映した所見であれば、菌塊が育ってきてからしか見られないのも納得です。

呼吸ケアリハビリテーション学会 in 名古屋

前回の投稿と前後しますが、11月11-12日にケアリハ学会が開催されました。
近所だったので参加してきました。

ケアリハといえばCOPD。
COPDといえば今、巷を騒がせているACP(Advance care planning; 愛称 人生会議)。

「患者・家族・医療者との話し合いを通じて、患者の価値観や人生観、死生観を明らかにし、これからの治療やケアの選好を明確にすること」

言葉やイメージがひとり歩きしている感はありますが、
でも、ACPは患者さんや医療者にとって、大切なことなんです。

今回の学会では、当院の慢性呼吸器疾患看護認定看護師の斎藤さんがCOPD患者さんの事前指示の認識に関するアンケート結果のまとめを発表してくれました。
増悪歴のあるCOPD患者さんであっても、事前指示については考えたことのない方が多かったという結果でした。

増悪を起こしたCOPD患者さんは、増悪を乗り切った後に次の増悪に備えて、ACPを行い、事前指示についても話し合っておくのが望ましいとされます。
「ACP=事前指示」ではありませんが、増悪時に人工呼吸管理を要する状態になりうる、というCOPDの疾患の特性上、ACPを行う中で、事前指示は避けては通れない事項と考えます。

当科は、ACPをいつ、誰と、どのようにして行うのか模索中の段階ですが、患者さんや患者さん家族にとって、医療者と話し合った結果、より良く生きることが出来るような、そんな話し合いの場をもつことが理想です。

第116回 呼吸器学会 東海地方会 in 大垣 開催

11月16-17日に、ここ大垣の地で、呼吸器学会 東海地方会が行われました。会長は当科の主任部長の安藤先生でした。当院の主催は10何年ぶりだそうです。

当院からは後期研修医の舩坂先生に「傍腫瘍性神経症候群を合併した小細胞癌の1例」、坂野先生に「巨大軟骨肉腫の1例」を発表してもらいました。まだ学会発表の経験は浅いものの、質問にも的確に答えており、頼もしく感じました。

肺生理講演会では、東京医療センター 呼吸器科の小山田 吉孝 先生に呼吸機能検査結果の解釈の仕方を症例を交えてご紹介いただきました。

フローボリューム曲線の横軸をIC（最大吸気量；IRV＋TV）、ERV（呼気予備量）として捉える解釈方法は、限られた外来の時間の中で、感覚的に、改善、悪化を認識する方法として、有用ですね。また、中枢性の可動性のない気道閉塞を来した(T-tube挿入症例)大変貴重なフローボリューム曲線を提示して頂きました。気道閉塞パターンのフローボリューム曲線を見るときは、中枢か末梢か、可動性があるか可動性がないか、の2点に着目することが大切であることを学びました。

その他、男女共同参画講演で岐阜大学医学部付属地域医療医学センター の村上 啓雄 先生に、岐阜県医師会の女性医師支援の取り組みを紹介して頂きました。個人的には、子供が親の職場を見学して職業体験を出来るサマースクールに興味を持ちました。親の仕事を子供に理解してもらった上で仕事を続けていくのが理想ですね。

ともかく、遠方で、交通の便が悪いにも関わらずたくさんの東海4県の先生方にお越し頂きました。

大きなトラブルなく終了出来き、手伝ってくれました研修医の先生、呼吸器病棟の看護師さん、MEさんやPTさんたちにはとても感謝しています。

肺癌における副腎転移と副腎不全

呼吸器内科医として、というか内科医として、こんな疾患も診れなければなりませんね。

・副腎転移による副腎不全

　肺癌患者で副腎転移を有する症例は比較的多く、時に、疼痛や貧血を伴う副腎出血を合併することもあります。剖検例ですが、肺癌の31-43%に副腎転移を合併したとの報告があります。このように副腎転移自体の頻度は多いにも関わらず、副腎不全を生じた症例に出会うことは稀です(実際、副腎不全の原因の中で悪性腫瘍の転移によるものは1.1％)。その理由として、仮に副腎転移が生じても、副腎の90%以上の破壊が起こって初めてコルチゾール分泌能の低下を来すとされており、副腎不全が顕在化しづらいためと考えられます。

また、副腎不全に伴う症状は、倦怠感や体重減少、食欲不振など非特異的であるため、積極的に疑わない限りは、癌に伴う諸症状として見逃されている可能性もあります。

以下、診断と治療について簡単にまとめてみました。

・診断の流れ

　早朝コルチゾール　正常～低値(<18μg/dl未満)

　ACTH　正常～高値

　であることが多く、可能であればrapid ACTH負荷試験を行うことが望ましい。

・慢性副腎不全の場合、生理的補充量をヒドロコルチゾン(コートリル®)により投与する。

　補充量の目安：コルチゾールの1日あたりの産生量は5-10mg/m²/day

　　　　　　　　　　↓

　処方例：コートリル® 10-20mg/day  　分2なら朝：夕=2：1 もしくは3：1　分3なら朝：昼：夕=3：2：１ (より生理的変動に近い)

　シックデイ時：クリーゼ予防のため、常用量の2-3倍の補充を行う

・急性副腎不全(副腎クリーゼ)を発症した場合は、グルココルチコイドだけでなくミネラルコルチコイドの喪失、体液量の減少、カテコラミン合成と作用の低下などがみられるため、循環動態を維持するために1000ml/hrで生食投与を行いつつ(症例により適宜調整)、ヒドロコルチゾンの補充を行う。

　補充量の目安：ヒドロコルチゾン100㎎IV後、5%Gluに100-200mgのヒドロコルチゾンを混注し24hrかけて持続投与。(あるいはヒドロコルチゾン25-50mgを6hr毎に投与)

(Jung C, et al. Med J Aust 188: 409-413, 2008)

-------

※参考文献：日内会誌 105; 640-646, 2016

尿毒症性胸膜炎 まとめ

過去に当院で行われた局所麻酔下胸腔鏡施行例を見直していたところ、除外診断的にこの疾患と診断された症例が意外に多いことが判明しました。疾患名を聞くと、ああそうか、となんとなく理解したような気になりますが、知っているようで知らない疾患だったので、簡単にまとめておこうと思います。

尿毒症性胸膜炎　Uremic Pleuritis

疫学：

・長期透析患者の3.2-16%にみられる。

機序：

・尿毒症に伴う凝固因子、血小板、血管壁などの機能障害

・リンや尿毒素物質などの小分子毒素

・免疫複合体の沈着による炎症で胸膜の血管透過性亢進

・透析に伴う抗凝固薬使用による胸膜の易出血性　

　などが考えられているが不明な点も多い。

検査・診断：

・診断基準はなく、除外診断。
特に透析患者においては、結核の除外は重要。

・慢性腎不全のいずれの病期においても生じうる。

・胸水の性状は、肉眼的には淡血性～血性で、滲出性胸水。

・胸腔鏡検査では、肉眼的に臓側・壁側胸膜の白色胸膜肥厚、フィブリン増生を認める。

・病理組織像は、線維素性胸膜炎。

治療：

・透析条件を厳しく設定すると胸水コントロールが図れたという報告と特に効果がなかったという報告と両者ある。

・一般的には、体液量の調整をしっかり行い、かつ、胸水の穿刺排液を行うことで80%の患者は良好な予後が得られる。また、透析中の抗凝固薬の変更(ヘパリン→メシル酸ナファモスタット)を行った症例や胸膜癒着術を施行した症例もある。

・ただし、胸水が貯留して長期経過すると、胸水ドレナージしても肺の再膨張が得られず再貯留する。

・難治性の場合、ステロイドが奏功したとする報告も。(ステロイドが胸膜の炎症を改善させ、血管透過性が改善し胸水が循環血漿中に移行した)　他には、胸膜剝皮術が奏功したという報告もある。