肺癌における副腎転移と副腎不全

呼吸器内科医として、というか内科医として、こんな疾患も診れなければなりませんね。

・副腎転移による副腎不全

　肺癌患者で副腎転移を有する症例は比較的多く、時に、疼痛や貧血を伴う副腎出血を合併することもあります。剖検例ですが、肺癌の31-43%に副腎転移を合併したとの報告があります。このように副腎転移自体の頻度は多いにも関わらず、副腎不全を生じた症例に出会うことは稀です(実際、副腎不全の原因の中で悪性腫瘍の転移によるものは1.1％)。その理由として、仮に副腎転移が生じても、副腎の90%以上の破壊が起こって初めてコルチゾール分泌能の低下を来すとされており、副腎不全が顕在化しづらいためと考えられます。

また、副腎不全に伴う症状は、倦怠感や体重減少、食欲不振など非特異的であるため、積極的に疑わない限りは、癌に伴う諸症状として見逃されている可能性もあります。

以下、診断と治療について簡単にまとめてみました。

・診断の流れ

　早朝コルチゾール　正常～低値(<18μg/dl未満)

　ACTH　正常～高値

　であることが多く、可能であればrapid ACTH負荷試験を行うことが望ましい。

・慢性副腎不全の場合、生理的補充量をヒドロコルチゾン(コートリル®)により投与する。

　補充量の目安：コルチゾールの1日あたりの産生量は5-10mg/m²/day

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　処方例：コートリル® 10-20mg/day  　分2なら朝：夕=2：1 もしくは3：1　分3なら朝：昼：夕=3：2：１ (より生理的変動に近い)

　シックデイ時：クリーゼ予防のため、常用量の2-3倍の補充を行う

・急性副腎不全(副腎クリーゼ)を発症した場合は、グルココルチコイドだけでなくミネラルコルチコイドの喪失、体液量の減少、カテコラミン合成と作用の低下などがみられるため、循環動態を維持するために1000ml/hrで生食投与を行いつつ(症例により適宜調整)、ヒドロコルチゾンの補充を行う。

　補充量の目安：ヒドロコルチゾン100㎎IV後、5%Gluに100-200mgのヒドロコルチゾンを混注し24hrかけて持続投与。(あるいはヒドロコルチゾン25-50mgを6hr毎に投与)

(Jung C, et al. Med J Aust 188: 409-413, 2008)

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※参考文献：日内会誌 105; 640-646, 2016

コントラスト心エコー

コントラスト心エコー(マイクロバブルテスト)を施行しようとして、実際マイクロバブルをどうやって作るの？ってなったので、手順と評価についてまとめたいと思います。覚書程度なので参考までに。

①右正中にルート確保

②マイクロバブル作成

   3方活栓に10mlのシリンジを2つ装着

   1つのシリンジ内に生食7ml、air 1mlを入れ

   もう一方のシリンジには血液(ルートからの逆血)2mlを吸引し交互にpushして撹拌

③左側臥位で4 Chamber viewを描出しながら②を5〜10ml フラッシュ

④評価

    マイクロバブルが右房に確認出来てから、3〜6拍より後に左心に到達するようなら、肺内血管 
のシャントの存在示唆される。(ex; Hepatopulmonary syndrome.  Pulmonary arteriovenous fistula)  (ちなみに、3拍以内であればPFOやASDが考えられる。心内右左シャントの描出には経食道エコーがベター)

※②の配合は調べてもあまり記載されてないですね。施設によってまちまちなのでしょうか。エコーの技師さんに教えて頂きました。血液は入れなくてもいいのですが、入れた方が泡立ちが良くなり泡が残りやすいようです。

家庭医療学冬期セミナーに参加してきました

今年に入ってインフルエンザ大流行のおかげで、仕事が1.5倍増し（2倍増し？）に忙しくなり、しばらく更新出来ずにおりました。すみません。

ところで、今回は呼吸器内科とは離れて、家庭医療についてです。

ちなみに家庭医って何？ってとこですが、
簡単に言えば、かかりつけ医。内科だけではなく膝の痛みや腰痛といった整形外科疾患、小児科や産婦人科も診れる総合診療医。さらには、予防医学から、心療内科、あるいは、家族や地域の問題まで幅広くケア出来る医師のことです。

で、今回、2月20-21日に若手医師のための家庭医療学冬期セミナーが開催されるということで、ラインナップを見てみると、興味を惹かれる内容でしたので(下記 )、足を運んで見ることにしました。

セミナーの会場は、憧れの東大キャンパス

テーマ(プログラムより抜粋)：

・もし若手の家庭医が初めて学校医を依頼されたら
・訪問リハ(その価値に気づいてますか？)
・若手医師で20年後の医療を考える〜保健医療2035〜
・ベッドサイド5分間ティーチング実践ワークショップ
・ソーシャルマーケティングの手法を活用した検診受診率向上
  　　 〜研究の知見と自治体の事例より〜
・リハビリテーション科医とプライマリケア医によるリハ入門
・できていますか？総合診療医/家庭医らしいend of life care
・マルチプロブレム患者へのアプローチ
　　　〜multimorbidityに強い家庭医になる〜
・ 診断エラーに立ち向かおう！
・かぜの漢方をちゃんと選べるようになろう            　　　　　　    ...etc

やはり、呼吸器内科の勉強会とは一味違う感じですね。

個人的には、マーケティングの話が面白かったです。
trans theoretical model, segmentation, opt-in opt-outの話など、医療現場でも役に立つ話が聴けたのが良かったです。日常臨床において患者さんに行動変容をどう起こすか？ という難しい課題のヒントになりそうです。


終了後はちゃっかり、東大の学食でボリュームたっぷりのご飯を食べて岐路につきました。