吸入ステロイド使用中にも関わらず呼気NO高値が持続する理由

近年、呼気NOが測定出来るようになり喘息の診療に深みが増しました。

しかし、その分、呼気NO値に頭を悩まされることもあります。

今回のClinical Questionはこれです。

『喘息診療において、吸入ステロイド使用中にも関わらず呼気NO高値(呼気NO＞50ppb)が持続する時に何を考えるか？』

・症状が残存している場合：

以下のことを考えましょう。

①    まず確認すべきは、服薬アドヒアランス不良、吸入手技不良
(これは喘息診療の基本中の基本)

②    吸入ステロイドの用量不足
(ステップダウンを行った後に注意が必要)

③    持続的な抗原暴露

④    副鼻腔炎の存在

⑤    過去喫煙

⑥    末梢血好酸球数増多
(好酸球性多発血管炎性肉芽腫症の存在にも注意)

⑦    慢性好酸球性肺炎の潜在

⑧    遺伝的素因の関与
(Th2炎症のシグナル伝達に関わるIL-4受容体α鎖の遺伝子多型など)

※④~⑥は、Matsunaga K et al. Clin Exp Allergy. 2012;42:775-81より

・症状がなく、喘息自体も落ち着いている場合：

ある一定の割合で、コントロール良好な患者の中に呼気NO高値の症例がいるのは事実です。以前ある講演で(FENO>40ppbをcut offとしたとき)30％程度と伺ったことがあります。確立された解釈はないそうですが、下記①~③の背景がある他(根拠は不明確でした)、④の関与も知られているようです。

①    男性

②    高身長

③    アトピー素因

④    構成型NOS(cNOS)の関与
(cNOSをコードするNOS1遺伝子の反復配列多型の存在により、ステロイドの関与を受けないcNOSの発現を生じ、呼気NO値に影響する可能性がある)

ただし、ここで注意すべきは、「症状がない＝コントロール良好」ではないので、真の意味でコントロール良好かを確認しましょう。

その上で、無症状のコントロール良好な症例で呼気NO高値を呈した時、吸入ステロイドをステップダウンするかどうかは本当に迷います。もしも実際にステップダウンするのなら、症状悪化しうることに留意しながら慎重にフォローをしましょう。

参考文献：

・An official STS clinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels(FENO) for clinical applications. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184:602-15  Table4, 5

・呼気一酸化窒素(NO)測定ハンドブック作成委員会, 日本呼吸器学会肺生理専門委員会. 呼気一酸化窒素(NO)測定ハンドブック. メディカルレビュー社. 2018