COPDに生じる侵襲性肺アスペルギルス症(IPA) まとめ

　侵襲性肺アスペルギルス症(IPA：Invasive Pulmonary Aspergillosis)は、悪性造血器疾患治療中、造血幹細胞移植後などの高度の好中球減少状態や、長期のステロイドもしくは免疫抑制剤投与中などにみられることのある疾患です。確定診断は難しく、疾患背景と画像所見から疑えば、治療を開始するしかありませんが、依然致死率が高い疾患です。

　近年、免疫不全は高度ではないもののCOPDを基礎疾患として発症するIPAが増えており(Clin Microbiol Infect 2010; 16: 870‒7)、本邦でも症例報告が散見されます。(日呼吸誌 2018;7(1):39-43、日呼吸誌2019;8(2):102-7)

　実際、IPAからみると基礎疾患としてCOPDの占める割合は1.3%とされ、決して多くはないですが、リスク因子の一つになると考えられています。(Clin Infect Dis 2001; 32: 358‒66)

Clin Infect Dis 2001; 32: 358‒66より引用

　COPDに生じるIPAでは、血液領域にみられるIPAと特徴が異なるようです。

tree-in-bud appearance

桜の季節ですね。この写真は数日前、とある場所で撮影したものです。3分咲きくらいでしょうか。でも、もうすぐ花開きそうなつぼみ(芽)もちらほら。ところで「木の芽(tree-in-bud)」といえば結核の画像所見として有名ですね。今回は、その病理学的背景と画像上の特徴、注意点などをまとめてみました。

産休までの働き方

今回は医学的な内容ではなく、医師の働き方について投稿させて頂きます。といっても、「女性医師の妊娠に伴う産休までの働き方、どうする？」というテーマで、自身の経験を交えてお伝えしようと思います。

・妊娠のタイミング

そもそも医師としてのキャリアの、どの時期に妊娠、出産をするのか、ということが大きな問題なのですが。こればかりは授かりもの。結婚と違い、完全には時期をコントロールできないので、ここではその議論は省かせていただきます。ただ、私の場合、すでに主要な専門医取得も済んだ後に結婚し妊娠したため、キャリアにはさほど影響を与えないタイミングであったと思われます。(結果論ですが、個人的にはベストタイミングと考えています)

・まずは周りへの報告から

さて、ハードワークで時間外勤務も多い仕事柄、妊娠すると、ある程度勤務内容を制限する必要があります。となると他の医師にしわ寄せがいくため、妊娠判明後、すぐに上司および同僚に報告をしました。幸い、どなたも快く妊娠を祝福して下さり、本当にありがたかったです。

・妊娠初期、なんとか乗り切った

妊娠悪阻は人並みにあり、食べられるものが限られ栄養が偏っていたせいか疲れやすく、また、猛烈な眠気に襲われ、帰宅後はずっと寝ているといったような生活で、生産性のある仕事が出来ませんでした。通常業務に影響が出ることはありませんでしたが、妊娠判明前に引き受けていた講演会等のエキストラの仕事の準備が、はかどらず結構きつかったです。

・時間外勤務をどこまで制限する？

妊娠前までは平均すると月4回程度の当番と月1回の当直を行っていましたが、妊娠判明後は、院内の規定に従い当直は免除となりました。当番については、院内の規定はなかったため、相談の上、回数を決めることに。当番もやらなくてもいいよと上司から提案いただだきましたが、体調をみながら続けることにしました。当番時は、呼び出しがあった場合、30分以内に診察が出来る範囲に待機していなければいけない決まりです。私の場合、自宅から病院まで30分以上かかるため、実質当直と同様、病院に泊りがけになります。妊娠20週までは月に平日2-3回、休日1回の当番業務をこなし、20-30週は平日2回の当番をこなしました。30週以降はお腹もだいぶ大きくなり、ちょっと動くだけでもしんどくなったため(あと、なにより院内のベッドで寝るのが苦痛に…)、さすがに当番から完全に外れることになりました。

・しばらくは検査や学会活動はお休み

なお、呼吸器内科医にかかせない気管支鏡検査ですが、これも制限の対象となりました。放射線被爆を避けるため、術者から外してもらうように配慮いただきました。これはやむを得ない対応とはいえ、もともと好きだった気管支鏡検査やステント留置に携われないことが残念でしたし、手技にブランクが出来てしまう不安もありました。学会発表や勉強会等への参加についても、以前は積極的に行っており、続けたい気持ちもありましたが、自分の体調を最優先にすることと、家族の希望もあり、割り切って、極力控えるようにしました。

・経験豊富なコメディカルに囲まれて

医療現場のスタッフは、圧倒的に女性が多いです。特に女性の看護師さん(すなわち出産経験者が多い)からは、度々体調を気遣っていただきました。また、休憩時間には、出産&育児の経験談を聞かせてもらう機会も多く、大変参考になりました。

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ABPA診断基準 比較まとめ

ABPA(allergic bronchopulmonary aspergillosis)は、喘息患者に合併することのあるAspergillusに対する過敏性免疫反応を基盤とする疾患で、I型アレルギーとⅢ型アレルギーの両者が関与している言われています。稀ですが難治性喘息の場合、忘れてはならない病態です。

診断基準については複数ありますが、RosenbergやGreenbergerらのNorthwestern大学アレルギー科グループの研究者による古典的な診断基準が有名で、ずっとそれを下に診療をしてきました。私が不勉強なだけかもしれませんが、あまり知識のup dateをはかっておらず、近年、新しい診断基準が提唱されていることを知りました。AgarwalらインドのグループによるISHAM(International Society for Human and Animal Mycology)より2013年に提唱された診断基準(Clin Exp Allergy 2013;43:850-73)で、下の表に示します。Rosenbergらの診断基準に比べるとずいぶん簡略化されましたし、即時型皮膚反応についても、特異的IgEで代用出来ますし、沈降抗体についても、より陽性率の高い特異的IgGで代用することが出来る(※)のが良いですね。

※ABPAにおけるアスペルギルス沈降抗体(オクタロニー法)の感度は27-87%(Mycoses 2017;60:339, J Asthma 2013;50:759-63,Chest 2007;132:1183-90 )。一方、アスペルギルス特異的IgG抗体(ImmunoCAP法) (Cut-offを26.9mgA/Lとする)の感度88%、特異度100%(Mycoses 2017;60:339)。 

アスピリン喘息(AERD) まとめ

    少し前のNEJMにAERDのreview articleが載っていたのでまとめました。(NEJM 2018;379(11):1060-70)
    
    これまで、aspirin intolerance、aspirin idiosyncrasy、aspirin-induced asthmaなどと呼ばれてきた背景があり、今でも日本ではアスピリン喘息(AIA)と呼ばれることが多いですが、最近では、アメリカを中心とした諸外国ではAspirin-exacerbated respiratory disease(AERD)、欧州や中東ではNSAID-exacerbated respiratory diseaseと呼ばれているようです。

■歴史的背景

・何千年も前から白柳の樹皮から生成されたサリチル酸に解熱・鎮痛作用があることは知られていた。

・1897年にバイエル社がサリチル酸をアセチル化して、より胃腸障害の少ないアセチルサリチル酸を合成、商品名をアスピリンとして1899年より世界中で使用されるようになった。

・1922年、Widalらによりアスピリンにより呼吸障害が引き起こされると報告。その他、NSAIDsでも同様の症状が引き起こされることが判明。

・1967年、Samterらによりには鼻茸、喘息、アスピリンに対する過敏反応を三徴とする疾患と捉えて報告。

■AERDの特徴

・AERDの典型的な症状：

暴露時の症状として、上気道症状(鼻閉、鼻漏、くしゃみ)と下気道症状(喉頭けいれん、咳、喘鳴)。稀に(アナフィラキシーと同様の)胃腸症状(腹痛、吐気)や皮膚症状(紅潮、蕁麻疹)などの随伴症状を認めることも。

また、通常、通年性の鼻閉や鼻漏、嗅覚障害を認める。

・疾患の重症度は様々。(上気道がおかされるだけ～リモデリングの生じた重症喘息や重症な副鼻腔炎を伴うことも)

・アルコール摂取により上述したような上下気道症状が出現する。(特に赤ワインとビール) この機序は不明だが、エタノール以外の何かしらの成分により生じるのであろう。

■原因

・発症年齢は30歳頃(つまり後天的)で、発症原因は不明だが、遺伝的な感受性にウイルス感染や大気汚染などの外的要因が加わって発症するのではないかと推察。(実際、約50%の症例は、ウイルス感染契機に発症するともいわれている。)
やや女性に多い。人種差はない。家族性はない。

・AERDのうち2/3に何らかのアレルギー素因があるとされる。しかしアレルギーが発症に関与しているわけではないとの見方が強い。

■頻度

・メタアナリシスによると、AERDの頻度は、

喘息患者の7.2%

重症喘息患者の14.9%

鼻茸を有する患者の9.7%

慢性副鼻腔炎患者の8.7%

(Rajan JP et al. J Allergy Clin Immunol 2015;135(3):676-681.e1)

呼吸器内科医が知っておきたい BPD

DPB(diffuse panbronchiolitis)ではありません、そう、今回取り上げたいのはBPD。

ここ数十年間の周産期医療の発達とともに、早産児や低出生体重児の救命率が向上しているのは皆さんご存知の通りです。しかし周産期を乗り越えればその後の経過は問題ないかというと、そうではありません。実は、早産児の成長後に長期的な合併症を生じることが問題となっており、中でも慢性呼吸器疾患を生じることが注目されています。そこで押さえておきたいのが気管支肺異形成(bronchopulmonary dysplasia：BPD)という病態です。

BPDは1967年にNorthwayらにより提唱された概念で、当初は、早産児に生じるRDS(respiratory distress syndrome)に対して酸素投与と人工呼吸管理が行われることにより肺の線維化が引き起こされBPDに至ると考えられていました(いわゆるold BPD)(NEJM 1967;276:357-68)。しかしRDS自体の治療や予防が確立され、RDS後に高度の線維化を生じることが少なくなりました。

早産児は、肺胞構造が未完成のまま生まれてくる(※)ことに加え、RDSに対して行われた酸素投与や人工換気によって生じた炎症性サイトカインにより、出生後の肺胞の発育がさらに阻害され、BPDに至ると考えられるようになりました(New BPD)。

実際、病理学的には、肺の発育の中断により中隔形成が障害された大きく数の少ない肺胞や、気道上皮のリモデリング、狭小化が認められるようです(Hum Pathol 1998;29:710-7)。

Wongらは、1980-1987年に生まれた1500g未満の低出生体重児で酸素投与を要した21例を長期間追跡しFEV1の低下や気腫性変化が見られることを報告しています(ERJ 2008;32:321-328)。これらはまさにCOPDの病態ですね。

20歳男性、非喫煙者(28週 1355gで出生し生後321日間酸素投与を要した)

気管支動脈の解剖

6-8月は喀血の患者さんが立て続けに入院となり、緊急対応を迫られる日々が続きました。麻酔科医と協力しながらダブルルーメン挿管チューブを用いた気道確保やブロッカーカテーテルの挿入を行うこともありました。止血処置に関しては、当院では循環器科医が気管支動脈塞栓術を施行してくれます。他科のフットワークがよく、本当にありがたい限りです。

ところで、気管支動脈塞栓術を行うにあたり、気管支動脈の解剖学的な知識が必要になります。一度おさらいしておきましょう。

ちなみに、気管支動脈の解剖については、古くはCauldwellやBotengaらのまとめがあるようですが、古すぎて入手できなかったため、今回は、Ittrichらによるreviewを参考にまとめました。(H . Ittrich et al. Rofo. 2015 Apr;187(4):248-50)

・気管支動脈は気管支や肺、肺動静脈、横隔膜、縦郭臓側胸膜、気管支周囲のリンパ節等へ栄養血管で、肺循環の約1%を担う。

・気管支動脈は主気管支に沿って走行し、肺門から侵入し気管支～呼吸細気管支レベルに分布するが、毛細血管網を経て気管支静脈になり肺静脈に入り左房に流入する(＝解剖学的シャント)。なお、肺門より中枢レベルを還流している気管支静脈は奇静脈、副半奇静脈より上大静脈を介して右房に流入する。

・0.61%と非常に稀な頻度だが、気管支動脈と冠動脈のシャントが観察されることがあり気管支動脈塞栓術の際に重篤な合併症に繋がる。

・気管支動脈の起始部は、第5-6胸椎の高さ(ちょうど透視で見ると左主気管支が大動脈と交差する高さ)にあることが多い。起始部の径は1.5mm以下、気管支肺区域で0.5mm以下であり、2mm以上であれば異常血管と言える。

・気管支動脈の分岐はバリエーションが多いが、原則として、

　右気管支動脈は、右第3肋間動脈と共通幹(ICBT)を形成することが多い。

　左気管支動脈は、ほぼ大動脈から直接分岐する。

・気管支動脈の分岐パターンを、下図A~Dに示す。

　A：肋間気管支動脈幹(ICBT:intercostal bronchial trunk)から右気管支動脈と肋間動脈(ICA:intercostal artery)が分岐。左気管支動脈は大動脈から2本分岐する。(右1 左2  40.6%)
　
   B：肋間気管支動脈幹から右気管支動脈と肋間動脈が分岐。左気管支動脈は大動脈から1本だけ分岐する。(右1 左1  21.3%)

   C：肋間気管支動脈幹から右気管支動脈と肋間動脈が分岐し、さらに大動脈からも直接、右気管支動脈が分岐。左気管支動脈は大動脈から2本分岐する。(右2 左2  20.6%)

   D：肋間気管支動脈幹から右気管支動脈と肋間動脈が分岐し、さらに大動脈からも直接、右気管支動脈が分岐。左気管支動脈は大動脈から1本だけ分岐する。(右2 左1  9.7%)