ペムブロリズマブ承認

今年最後のブログ更新となります。

肺癌の話題にはことかかない一年でありました。

特に、この秋冬は、コペンハーゲンのESMO、次いでウイーンのWCLC、そして博多で肺癌学会と、世界各地で盛り上がりました。

この分野の話題は、免疫療法とEGFR-TKIの一色でした。

(世間では、新薬高騰の話題一色であったとも言えます)

肺癌学会開催中の12月19日にペムブロリズマブが保険承認されたというタイムリーなニュースもありましたね。臨床の現場で使用出来るようになるにはもう少し先ですが、なんと先日発刊された肺癌診療ガイドライン2016には、ちゃっかり記載されていました。

大阪びまん肺フォーラムと若手のためのびまん肺

めっきり寒くなって、もう師走ですね～。今年も残すところあとわずか。この時期に毎年開催されているのが、大阪びまん性肺疾患フォーラムです。今年は、この世界の大御所中の大御所、Mayo ClinicのThomas Colby先生を迎えて、「やっぱりUIP」のタイトルで開催されました。また、その翌日に、3年前から開催されている若手のためのびまん性肺勉強会も開催され、症例検討会の座長もしてきました。

一歩先のCOPDケア

少し固い内容が続いたので、看護師さんつながりで、本の紹介です。














今年10月に発売された「一歩先のCOPDケア」。ケアリハ学会の書籍販売コーナーでも大きく取り上げられていました。

ここにも、NPPVにおけるナースのサポートの仕方が書かれていますね。患者さんのやる気を引き出すコツ(褒め方)、とっても参考になります。

また、増悪入院、そして日常へと戻っていく患者さんのライフサイクルにおいて看護師としてどう寄り添い、何が出来るかを教えてくれる一冊です。

実は、当院のRSTもラウンドの中継形式で登場しています。

一歩も二歩も先に進みたい方、ぜひ手に取って見てみてください。

NPPV管理のポイント～MDRPUと精神的ケア～

12月3日に名古屋 ミッドランドスクエアで急性期NPPV研究会が開催されました。

当院からは慢性呼吸器疾患認定看護師の斉藤さんに看護師の立場から、他職種へ伝えたいメッセージとして、NPPV管理のポイントを2点 発表してもらいました。発表内容に加えて、同じRSTのメンバーとして私なりのコメントを交えつつ紹介したいと思います。

1つは、MDRPUについて。医療関連機器圧迫創傷のことですね。

一般病院では、ギプス シーネ、弾性ストッキング、気管内チューブについで第4位だそうです。

当院のNPPV装着期間は平均6日程度なので全員に必要という訳ではなさそうですが、褥瘡の出来やすいリスクを評価し、必要とあらば早めに使用した方が良さそうですね。当院では、被覆材はメピレックス トランスファー(メンリッケヘルスケア社)を使用しています。本来はジクジクした創部に使用し浸出液の管理をし易くするのが目的の製品ですが、ソフトシリコン素材で、柔らかく、しかも薄くて凹凸のある部分にも馴染み易く、繰り返し使用出来るため、重宝しております。　

しかし、被覆材だけでなく、サイズや用途に応じたマスク選びも大切です。そのためには、複数種類のマスクを用意しておく必要があります。そこで、今回紹介したいのが、2016年3月から 登場したアマラビューマスク(Philips社)です。当院では最近、頻繁に使用しています。フルフェイスマスクですが、額のアームがなく

「ビュー」という名の通り視界を遮らないし(マスクをつけたまま眼鏡もかけれますので視力の悪い患者さんのせん妄防止につながるのではないかと密かに期待しています)、 シリコンですが、鼻梁に当たらないので鼻根・鼻梁に褥瘡も出来ません。当院ではもともと、シリコン素材の従来型のフルフェイスマスクで装着開始してフィッティングが悪い、あるいは発赤が出来るようであれば、ジェル素材に変更していたのですが、もしかしたら、アマラビューさえあれば、これが第一選択でもいいのではないか思ってしまうほどです。ただしこれまでのマスクよりも値段が張るので使用順序についてはもう少し検討が必要と考えています。

メピレックス トランスファー　　　                                    アマラビュー フルフェイスマスク                

再発小細胞癌を学ぶ

先日、東海地域の若手のための肺癌勉強会 LUCINA(Lung Cancer Investigator's Network in Tokai)に行ってまいりました。第４回目の今回から岐阜も仲間にいれていただけたようで何よりです。

事前に症例が提示されておりプレゼンターが各自の考えを提示するという形式の勉強会ですが、今回のテーマは再発小細胞癌のレジメン(sensitive relapseの2nd line)について。

そしてありがたいことにプレゼンターを仰せつかりまして、やむなく？小細胞癌のレジメンについて勉強することとなりました。

終わりなきbiopsy

岐阜地域のLung Cancer Workshopということで、
堀Drより当院のre-biopsy(再生検)の現状について発表してもらいました。

先行する第1,2世代EGFR-TKI治療中に対して約半数に耐性遺伝子T790Mが出現し得ることが長らく問題になっておりました。2016年5月よりT790M変異陽性肺癌に対しても有効な第3世代EGFR-TKIであるOsimertinibが発売となりました。Osimertinibの登場は、得られる効果や臨床検査のあり方において、Gefitinibのそれと同じようなインパクトを与えました。そして、我々呼吸器科医には予後に直結するT790Mの有無を可能な限り検索すること、即ちre-biopsyが課題の一つとなりました。

クライオバイオプシーの勉強をしてきました

10月27日と28日に、イタリア北部のラベンナという街でびまん性肺疾患に対するクライオバイオプシーのセミナーがありましたので、参加してきました。快く？送り出してくれた呼吸器内科のスタッフにはいくら感謝しても足りません。

第26回 呼吸ケア・リハビリテーション学会 in 横浜

10月10日、11日と、横浜で呼吸ケアリハビリテーション学会が開催されました。当院からは、6演題の発表、総勢17名？の参加がありました。

RST活動の中で昨年1年間かけて作成した、酸素療法マニュアル流量表示札について、看護師さん達に発表してもらったのが個人的には一番嬉しかった出来事でした！

関連病棟の看護師さん達には、忙しい中アンケート集計をしてもらい大変でしたが、ポスターは良く出来ていましたね。当院で作成したマニュアルを知ってもらう良い機会になったと思います。色んな人に、立ち止まって見てもらえると嬉しいですよね。

ERS 2016 in London 4日目

⚫︎9月6日 4日目

この日は、いよいよ自分の発表の日です。

ポスターディスカッションで、私は喘息のセッションでした。前半は自由にポスターを見て回り、後半は3つくらいのテーマに分けられ、座長による小括を挟みながら全部で18演題の発表が行われました。

ERS 2016 in London 3日目

⚫︎9月5日 3日目

この日はSkills Workshopを2コース受けてきました↓ 今回のERSで楽しみにしていたことの1つです。

8:00-10:20     Interventional pulmonology

10:40-13:00   The new frontiers in exercise training in COPD patients; technical aspects

まず、Interventional pulmonologyから紹介します。

これは気管支鏡のセッションですね。日本でも呼吸器内視鏡学会でハンズオンセミナーが開催されていますが、それと同じ形式です。今回は、1グループ 4-5人ですから、日本よりも少人数制でしょうか。

EBUS、EUS(経食道リンパ節生検目的)、ValveとCoil(Volume reduction目的)の4つをこなしました。

適応や合併症については、事前資料で学んでおいて、ここでは主に手技を解説してもらいながら、一人一人実技練習を行いました。 特にValveとCoilは、見るのも触るのも初でしたので、とても楽しめました。いずれも手技としてはさほど難しいものではなく(というと大御所の先生方から怒られそうですが)、どちらかというと適応の判断と、閉塞部位の決定方法が大切だと思われました。あと、気胸や喀血などの合併症にも注意しなければなりません。

Valve：これを気管支内腔に挿入します

ERS 2016 in London 2日目

⚫︎9月4日 2日目

学会は3日から始まっていましたが、主にPostgraduate Course参加の人のみでしたので、本格的な始まりはこの日からといっていいでしょう。会場にも、格段に人が増えた印象です。

ちなみに、私の宿泊したホテルは線路を挟んで会場の隣だったために、ERS参加の人で満室になっており、ありがたいことにとても繁盛してるよーと、インドなまりのボーイさんが陽気に話しかけてくれました。

自分の発表がACOSに関する発表ということもあり、まずは喘息やCOPD関連の発表を聴こうと思い、朝一のoral presentationに始まり、poster discussion、posterと一通り関連した発表を見て回りました。

残念ながら目新しさはありませんでしたが、COPDの併存疾患(主に循環器系)に関する演題が多いように感じました。また、おそらく今回の学会のtopicsの一つである、Salford Lung Studyの結果について大きく取り上げられていました。

ERS 2016 in London 初日

お久しぶりです。個人的な休みやERS準備で忙しく1ヶ月以上ぶりの投稿になってしまいました。そしてその、ERS(欧州呼吸器学会)に参加するため9月初旬よりロンドンに行っておりレポートさせて頂きます。

ちなみに当院では、ここ3年、毎年、誰か一人ずつは参加してます。

(私は2014年ミュンヘン開催の際と、2回目です)

ERSは、事前申し込み制のセミナー(有料)が多いので、参加申し込み時に、興味があるセミナーには同時に申し込んでおくのがよいでしょう(2年前の教訓より)。

⚫︎9月2日 移動日

12時間のフライトの末、16時頃にヒースロー空港に到着しました。

入国審査に時間がかかりもうぐったりです。 

ここから、Excel LondonのあるCustom Houseという駅まで地下鉄を乗り継いでさらに移動。 

ただ、心配していた治安は、そこまで悪くないようです。

⚫︎9月3日 学会初日

9:30-13:00 Postgraduate Courseと呼ばれるコースを受けました。

午前午後併せて20のコースがありますが、一番参加したかった「Asthma and COPD」はすでに予約が埋まっていたので、2番目に興味を引いた「How to improve the success of noninvasive ventulation」を選択していました。

NIV継続困難となる原因の37％がmask intorelanceであることを踏まえ、様々なinterface(マスク)のメリット、デメリットを紹介した上で、皮膚障害を防止するためのローテーション方法の提案や、死腔が大きくなり使いづらいとされていたヘルメット型のinterfaceの最近の良好な成績について(JAMA 2016)もレクチャーありました。

第51回 呼吸器内視鏡学会 地方会の報告です

皆様、またまたご無沙汰しております。

7月16日に名古屋(市立大学 桜山キャンパス)で開催された、呼吸器内視鏡学会のご報告です。内視鏡の話題が続き、恐縮です。

当院からは、2演題、スネア切除した過誤腫と、BAEを行った気管支動脈蔓状血管腫の症例をそれぞれ提示しました。蔓状血管腫に関しては、治療戦略の方が重要視されますが、今回は、内視鏡所見に「少しだけこだわって」診断をした症例だったので、報告を行なった次第です。 今回は、ローテーターの2年目研修医の先生に発表してもらいました。残念ながら優秀演題賞は逃しましたが、1回目の学会発表にしては良く出来ていたと思います。

夏の内視鏡 地方会では、毎年、気管支鏡のハンズオンセミナーがありまして、
聖マリアンナ医科大学病院 呼吸器内科の木田博隆先生にお越し頂き、
EWS挿入のコツ(side grasping method)を講義してもらいました。
ポイントは、spigotの自由度を増やし、気管支の方向と一致させる、という点です。

今回の講演を聴いて、技術の向上には、経験値も必要ですし、勘やセンスも必要と感じますが、理屈に裏打ちされた手順をきっちりと身につける必要があると考えました。そのためには、どんな手技においても、なんとなく上手くいったり、なんとなく上手くいかなかったり、其々どうしてそうなったのかの理由を言語化し、自分の中にいかに落とし込めるかが大切な作業と思われます。

色々と頭を使いましたが、最後は、いい年して、しゃぶしゃぶとお寿司を食べ放題 笑
結構、本気モードでしたね。
そして、本日の主役、かつ、記念すべき未来の呼吸器内科医誕生の瞬間でした ↓

肺癌診断会 in 熱海

お久しぶりです。

6月30日-7月2日にかけて、肺癌診断会が開催されました。

熱海の温泉地での開催ではありますが、3日間ほぼホテルに缶詰状態で、読影のイロハを学びました、はい。

病理診断のパートは一番勉強になりました。

まとまって病理の講義を聴くことがなかったので。

GGN、特にpart-solid GGN、そしてpure solid noduleをどう評価するのかがメインテーマ。

もちろん画像所見に絶対はありませんので、常に、悪性か良性かで頭を悩ませながら、フォローしていくしかないのです。悪性なのに小葉間隔壁を超えないものがある(しばしばinvasive mucinous adenocarcinomaである)、癌でも縮小することがある(肺胞虚脱が起こるので)、炎症なのに葉間を超えるものがある(侵襲性の高い病原体による)、薄壁空洞を呈する腫瘍は腺癌が多い、IP合併肺癌には、意外とinvasive mucinus adenocarcinomaが多いかもしれない。など、ちょっとしたTIPSを交えながら、学ぶことが出来ました。  

今更ですが、PA・PVの解剖学的走行の基礎知識(内科医は、外科医と違い普段あまり血管走行を気にしない...)が学べたのも良かったです。 

下の写真は、診断会という名の懇親会での一コマです。 

第39回日本呼吸器内視鏡学会学術大会

6月23, 24日に、名古屋で第39回呼吸器内視鏡学会学術大会が開催されました。学会長は、私たちにとってインターベンションの師匠に当たる名古屋医療センターの坂英雄先生です。頑張って、3題＋寺子屋での症例提示を行ってきました。

第39回日本呼吸器内視鏡学会学術大会

6月23, 24日に、名古屋で第39回呼吸器内視鏡学会学術大会が開催されました。学会長は、私たちにとってインターベンションの師匠に当たる名古屋医療センターの坂英雄先生です。頑張って、3題＋寺子屋での症例提示を行ってきました。

2016年アレルギー学会学術大会に参加してきました

2016年6月17日～19日、東京国際フォーラムで開催された第65回日本アレルギー学会学術大会に参加してきました。当科からは1演題のみですが、発表してきました。

トリコスポロンを巡る物語

少し前に遡りますが、5月13日に開催された西濃地区感染症研究会の紹介をしたいと思います。神戸大学感染制御部 特命准教授 時松一成 先生の、トリコスポロンについての講演を聴いてきました。

トリコスポロンは、夏型過敏性肺炎の原因菌ですね。これはアレルギー反応によって生じた疾患。しかし、面白いことに、アスペルギルスと同じように、感染症としての側面も併せ持ちます。血液疾患で免疫低下している状態では、播種性感染症を引き起こし得ます。致死率は80％以上とも言われ、臨床的にも重要です。

今回の講演で知ったのですが、実は、夏型過敏性肺炎の原因として、当初は、クリプトコッカスが考えられていたそうです。しかし、実は、調べていくと、クリプトコッカス・ネオフォルマンス(Cryptococcus neoformans)抗体がトリコスポロンに交叉反応を起こしていた現象をみていただけであって、その後の培養結果や 吸入誘発試験などから、熊本大学の安藤正幸教授らのグループによて、トリコスポロンが原因菌として同定されたという経緯があったそうです。研究者の方々の涙ぐましい努力が報われた物語ですね。

International Lung Sounds Association(国際肺音学会)のお知らせ

勝手に宣伝です。

2016年10月7-9日
ILSA2016 が 肺音(呼吸音)研究会 と合同で開催されます↓

http://coac.jp/haion/index.html
http://coac.jp/haion/images/pdf/ILSA2016.pdf

肺音研究会自体は、過去にこのブログ内でも紹介しています。
ちょっとマニアックな研究会ですが、基礎的なことから学べるので、
身体所見について、歴史的な背景や機序から、じっくり知りたいという方には、オススメです。

禁煙外来CMでおなじみの

霧ヶ丘つだ病院  津田徹先生の講演会を聞きに行ってきました。

テーマは、COPDのトータルケア 

題名の通り、病態、治療、リハビリから終末期医療まで 幅広い内容でした。

ちなみに、禁煙外来CM作成の裏話も聞けました♪

また、映画『終の信託』の監修もされていたんですね。知りませんでした、すみません。

題材となった疾患はCOPDではなく、喘息でしたが。役所さんが熱演されていましたね。

個人的に興味深かった点&講演のポイントとしては、

① 患者さんのモチベーションを上げるための説明の仕方の一工夫 

第109回 呼吸器学会 東海地方会

5月21-22日に、名古屋で呼吸器学会 東海地方会が開催されました。

当院からは、全部で4演題 症例発表を行いました。

「paradoxical reactionとしての多発脳膿瘍を呈した肺結核の一例」

「胸壁原発myeloid sarcomaの一例」

「喘息治療中に発症した肺Nocardia症の一例」

「経皮的ドレナージが奏功した肺膿瘍の一例」

後期研修医のローテーターの先生と、今年 当科にfixしてくれた若手の先生に発表してもらいました。

すこしヒヤヒヤする場面もありましたが、皆、無事終わって良かったです。

第3回 日本呼吸ケア・リハビリテーション学会 東海地方会

今、一番熱い学会かもしれません。
呼吸ケアリハ学会。

4月23日に、大垣の地で開催された地方会には200名を超える方に参加いただきました。

全部で20演題
うち、PTさんの演題が9題、看護師さんが3題
コメディカルが頑張ってくれてます

内容については、
ハイフローセラピーに関する演題が3題
急性期呼吸ケアに関するものが5題
終末期呼吸ケアに関するものが3題

呼吸ケアは、幅広いです。
ハイフローについてはここ3年ほどずっとトピックスになってますね。

会場は満席

第2回 大垣 人工呼吸器シミュレーショントレーニング開催

当院RSTでは、月1回 院内スタッフに向けた勉強会を開催しています。
それらの総仕上げとして、昨年から年度末にシミュレーショントレーニングを行っています。
今回は、その様子を紹介します。

3月12日 土曜 ＠病院 食堂（なぜ食堂かというと、広くて酸素配管があるので…）

朝から準備万端。
今回は人工呼吸器のモニターを映し出す大きなビデオカメラも登場！

 

まずはMEさんよりPCVでのリーク波形を例に挙げ、グラフィックの解説。
大事ですね。リークの理由は違えど、シナリオでも何度か登場しました。

EWSの講習を受けてきました

今日は岐阜呼吸器内視鏡研究会でした。今年のテーマは、「EWS」です。宮崎県立宮崎病院の姫路大輔先生が、講演および実技指導をして下さいました。

家庭医療学冬期セミナーに参加してきました

今年に入ってインフルエンザ大流行のおかげで、仕事が1.5倍増し（2倍増し？）に忙しくなり、しばらく更新出来ずにおりました。すみません。

ところで、今回は呼吸器内科とは離れて、家庭医療についてです。

ちなみに家庭医って何？ってとこですが、
簡単に言えば、かかりつけ医。内科だけではなく膝の痛みや腰痛といった整形外科疾患、小児科や産婦人科も診れる総合診療医。さらには、予防医学から、心療内科、あるいは、家族や地域の問題まで幅広くケア出来る医師のことです。

で、今回、2月20-21日に若手医師のための家庭医療学冬期セミナーが開催されるということで、ラインナップを見てみると、興味を惹かれる内容でしたので(下記 )、足を運んで見ることにしました。

セミナーの会場は、憧れの東大キャンパス

テーマ(プログラムより抜粋)：

・もし若手の家庭医が初めて学校医を依頼されたら
・訪問リハ(その価値に気づいてますか？)
・若手医師で20年後の医療を考える〜保健医療2035〜
・ベッドサイド5分間ティーチング実践ワークショップ
・ソーシャルマーケティングの手法を活用した検診受診率向上
  　　 〜研究の知見と自治体の事例より〜
・リハビリテーション科医とプライマリケア医によるリハ入門
・できていますか？総合診療医/家庭医らしいend of life care
・マルチプロブレム患者へのアプローチ
　　　〜multimorbidityに強い家庭医になる〜
・ 診断エラーに立ち向かおう！
・かぜの漢方をちゃんと選べるようになろう            　　　　　　    ...etc

やはり、呼吸器内科の勉強会とは一味違う感じですね。

個人的には、マーケティングの話が面白かったです。
trans theoretical model, segmentation, opt-in opt-outの話など、医療現場でも役に立つ話が聴けたのが良かったです。日常臨床において患者さんに行動変容をどう起こすか？ という難しい課題のヒントになりそうです。


終了後はちゃっかり、東大の学食でボリュームたっぷりのご飯を食べて岐路につきました。

第2回名古屋吸入指導講習会を開催しました

昨年に引き続き、名古屋市で吸入指導講習会を開催しました。病院薬剤師２３名、調剤薬局薬剤師４名、看護師５名、医師４名が参加と、インフル流行し、他の行事とも重なる中、沢山の方に参加いただけました。

分類不能を分別可能に

この数日はハードスケジュールでした。

2月4日 夕方から神奈川循環器呼吸器病センターの院内CRPカンファレンスに参加させて頂き、

2月5日 始発の新幹線で大垣に戻り、

2月6日 東海びまん研に参加。

金曜に新入院がなかったことがせめてもの救いでした。

ところで、思ったこととしては、昨年末の大阪びまん研から何かと話題に挙がることの多い「unclassifiable IIPs(分類不能型IIPs)」 をなんとかせねば。

ということと、それに関連して(即ち、unclassifiableと言うために)

chronic HP(CHP:慢性過敏性肺臓炎)の診断をいかに突き詰めるか。

膠原病もどき、すなわちautoimmune flavorのあるILDをどう扱うか、です。

2013年のATS/ERSのIIPs classificationのup dateにて、unclassifiable IIPsは大きく取り上げられるようになりました↓ 。

実際、びまん研で提示される症例には、最終診断 unclassifiable となる症例が多いです(悩ましい症例を持ち寄ることによる「カンファレンスバイアス」でしょうか？)。

気管支サーモプラスティー、やってます

2015年4月から気管支喘息に対して保険適応が通った気管支サーモプラスティー(BT; Bronchial thermoplasty)。当院でも2015年12月から始めました。

肺ノカルジア症

肺ノカルジア症。

稀ですが、重要な菌です。最近、遭遇したので紹介します。

まずは、綺麗に撮れた写真から。

 

左側がグラム染色、右側がKinyoun染色です。

 

Nintedanib講演会

難病であるIPFの治療薬としてNintedanibが発売開始されています。先日、岐阜市でNintedanibの講演会があり、パネリストとして参加してきました。

シミュレーショントレーニングの宣伝です

かっこいいチラシを、MEさんが作ってくれました

院内スタッフ限定
人工呼吸器シミュレーショントレーニング

新年のご挨拶

あけましておめでとうございます。

無事今年を迎えることが出来たのも

ひとえに、周囲の皆様方のおかげと感謝しております。

我々一人ひとりが

さらに専門分野を深めることの出来る「成長の一年」となるよう

ますます頑張って参りたいと思います。

そして今年は、呼吸器内科の道を志す若手が2人、仲間に加わります。

教育体制の充実、これも一つの課題です。
一人でも多くの若手に、呼吸器診療の魅力を知ってもらうのが目標です。

まだまだunder constructionな当科ですが
今後ともよろしくお願い致します。